Una buena praxis médica equivale a una eficiente atención sanitaria en el enfermo crítico (página 2)

CONTABILIDAD ANALÍTICA

Para hacer sostenible el sistema sanitario se debe
realizar una buena contabilidad analítica, considerando la
misma como una herramienta para calcular los costes reales de una
organización sanitaria, mejorando así la
gestión y marcándose los siguientes
objetivos:

1.- Sistema de medición neutro y
objetivo.

2.-Contribuir a la toma de decisiones.

3.- Permitir un control de la gestión.

La contabilidad analítica o de gestión
utiliza el Centro de Coste como unidad para calcular los
mismos.

El centro de coste es la unidad mínima de
gestión que se caracteriza por tener una actividad
homogénea, un único responsable, una
ubicación física un código identificativo y
unos mismos objetivos.

Los centros de coste pueden clasificarse en: finales, si
son los responsables de la atención al alta, o,
intermedios (UCI, por ejemplo) si sirven para prestar
atención como parte del proceso asistencial.

TIPOS DE COSTE

En economía de la salud los costes directos son
los bienes, servicios y otros recursos consumidos para la
provisión de una intervención sobre la salud,
siendo los costes indirectos las pérdidas de productividad
en una economía nacional como resultado de las bajas o
incapacidades de un trabajador, con motivo de su
enfermedad.

Tipos de costes:

• Coste directo: Pueden ser asignados de forma
  inequívoca al objetivo de coste. Por ejemplo, gastos
  en hemodiafiltración o gastos en antibióticos,
  en un paciente concreto.

• Costes indirectos: Requieren criterios de reparto
  subjetivos para poder ser asignados, por ejemplo consumo
  eléctrico en UCI.

• Coste de actividad: Es la suma del coste fijo
  (componente independiente de la cantidad producida,
  incluyendo variables como el coste de personal) y el coste
  variable (componente que depende de la cantidad producida,
  incluiría el coste en material fungible) y el volumen
  de producción.

METODOS DE MEDICIÓN DE LOS COSTES EN
UCI

EL Intensive Care National Working Group on Costing,
propone el análisis anual de los costes utilizando 6
categorías o "bloques de coste":

1.- Equipos.

2.- Propiedades como las instalaciones
incluyendo su mantenimiento.

3.-Servicios no clínicos de soporte.

4.- Servicios clínicos de soporte.

5.- Consumibles.

6.- Personal.

Actualmente se utilizan los GRD para calcular los costes
medios según patología y el tipo de enfermo. Sin
embargo debe tenerse en cuenta que los GRD infraestiman los
costes si se aplican a pacientes con estancias prolongadas. Una
segunda manera de calcular los costes medios en UCI es mediante
los índices de severidad de los enfermos (SPAS II), el
TISS que refleja bien los costes totales pero infraestima los
diarios y el NEMS que valora el trabajo de enfermería y
también se ha utilizado para el estudio de los
costes.

COSTES ÚTILES EN UCI

La UCI es un servicio de producción
múltiple. Las proporciones relativas a los diferentes
tipos de casos tratados en UCI constituyen su case mix. La
complejidad de la producción en una UCI obliga a
plantearse tres estrategias para el cálculo de los
costes.

1.- COSTE CALCULADO PACIENTE A PACIENTE.

Consiste en medir informáticamente, en tiempo
real, el coste paciente a paciente. Requiere un registro
informático en tiempo real de los consumos en costes
directos (farmacia, laboratorio, pruebas complementarias,
material fungible y lavandería) y una imputación
proporcional según las puntuaciones de actividad valoradas
con métodos como el TISS o el NEMS de los costes
indirectos. De este modo los costes no asignables directamente
serán mayores en los pacientes más graves y que
requieran mayor intervencionismo.

2.-COSTE INFERIDO PACIENTE A PACIENTE

Esta forma de cálculo no es en tiempo real,
requiere un sistema de informatización menos sofisticado.
Se basa en medir informáticamente el coste de toda la UCI
en cada uno de sus apartamentos tanto directo (farmacia,
laboratorio, pruebas, material fungible y lavandería) como
indirectos (costes de personal, estructuras, etcétera),
infiriendo en cada paciente la parte proporcional a su
gravedad.

3.- COSTE MEDIO POR PACIENTE/ESTANCIA

Es el resultado de inferir el coste medio por
paciente/estancia calculado como la relación existente
entre el coste de toda la actividad en la UCI y el número
de pacientes/estancias atendidas/producidas. El resultado
obtenido será una aproximación del coste medio por
proceso pero no refleja la gran diversidad de distintos costes de
los diferentes tipos de pacientes, por lo cual su utilidad
sería limitada. Sin embargo, puede ser la única
alternativa para una unidad de cuidados intensivos que carecen de
contabilidad.

Siempre que dispongamos de un sistema de registro
informático en tiempo real podemos conocer en cada momento
lo que se ha gastado con un paciente en concreto.

DISTRIBUCIÓN DE LOS COSTES EN
UCI

La mayor parte de los servicios de cuidados intensivos
polivalentes tienen una distribución de su actividad
económica similar, factor que permite conocer el peso de
los componentes principales en los costes. El capítulo de
personal representa el 75% del coste de las UCIS. Se calcula que
el coste mensual de personal (médicos, enfermeras,
auxiliares, personal de mantenimiento, administrativos y
directivos) es de unos 153.000 Euros/mes.

No obstante para un mejor abordaje del tema vamos a
clasificar los costes en fijos, variables, coste por actividad y
coste total mensual.

• COSTES FIJOS EN UCI: Los costes fijos corresponden
  al componente independiente de la cantidad de actividad
  producida. Son los gastos en personal, amortizaciones y
  mantenimiento; correspondiéndoles a estos dos
  últimos un porcentaje del gasto total del 1 y 2%,
  respectivamente.

• COSTES VARIABLES EN UCI: Los costes variables
  corresponden al componente que depende de la cantidad
  producida Los apartados cuantitativamente más
  importante son los de farmacia y pruebas
  complementarias.

PORCENTAJE DE LOS COSTES VARIABLES MENSUALES EN UNA
UCI

• COSTE POR ACTIVIDAD: En una UCI se calcula que el
  coste del punto TISS oscila entre los 29 y 42
  Euros.

• COSTE TOTAL MENSUAL: El coste total mensual de un
  servicio de 12 camas puede alcanzar los 197.000 Euros
  aproximadamente.

INDICADORES DE CALIDAD COMO OBJETIVO DEL COSTE DE LA
CALIDAD

Clemmer et al observaron tras la aplicación de un
programa de calidad una mejora significativa en el control de la
glucemia, de la nutrición enteral, de la sedación,
de las analíticas de laboratorio, de las
radiografías y de la supervivencia de los pacientes con
síndrome de distrés respiratorio del adulto; con
ello, además, logró un ahorro en los costes
hospitalarios ajustados a la gravedad de 2.580.981
dólares. Otras experiencias mencionables son la de Kollef
et al que con la aplicación de indicadores de calidad
redujo la duración de la ventilación
mecánica, o, la de Civetta et al que demostró que
mediante la implantación de indicadores de calidad se
redujo los costes asociados a infecciones por el
catéter.

IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LOS
INDICADORES DE CALIDAD DE UCI A IMPLANTAR EN UN
SERVICIO

La selección de los indicadores de calidad es el
paso previo que debe ser estudiado rigurosamente. En
términos generales, cada servicio clínico
debería seleccionar aquellos indicadores que miden mejor
la eficiencia del trabajo diario y la seguridad clínica de
los pacientes. The National Coalition on Health Care y The
Institute for Healthcare Improvement, han elaborado un documento
electrónico sobre la mejora de la calidad en las unidades
de críticos que puede obtenerse gratuitamente en
internet.

Los puntos que se deben abordar a la hora de
diseñar nuevos indicadores en una UCI son:

• Obtener más rendimiento en los resultados de
  los pacientes.

• Consolidar los procesos eficientes de la
  atención.

• Incrementar el acceso a la
  atención.

• Simplificar el sistema de asistencia.

• Disminuir el coste.

• Reducir el volumen de errores médicos y
  atención inapropiada.

Los indicadores de la Task Force of the European Society
of Intensive Care Medicine, cumplen estos requisitos. El desglose
de los mismos se refleja en la siguiente TABLA

INDICADORES DE LA TASK FORCE OF THE EUROPEAN SOCIETY
OF INTENSIVE CARE MEDICINE

CAPITULO 6.

Lavado de las manos y
reducción de costes directos

Los costes directos en
antibióticos de amplio espectro y los derivados de las
elevadas estancias medias, podrían evitarse en un
porcentaje notorio con el lavado adecuado de las manos y de los
habitáculos en los que se ubican los
enfermos.

Son las manos de los sanitarios el principal
fómite para transmitir infecciones nosocomiales de un
enfermo a otro. Por ello el profesional que trabaja en un
hospital debe concienciarse de la importancia que tiene el lavado
de sus manos antes de tocar a un paciente y después de
hacerlo, debe también tener presente que el uso de guantes
no elude la obligatoriedad del lavado de las manos y, que
éstas deben lavarse durante el tiempo necesario, en
función del producto que se utilice.

Partiendo del conocimiento de que el lavado de las manos
es la piedra angular en la prevención de las infecciones
nosocomiales, estudiaremos los productos disponibles para
llevarlo a cabo.

Los antisépticos son sustancia con capacidad
bactericida o bacteriostática, que añadidos a
sustancias con propiedades detergentes como jabones o geles,
potencian la eliminación de la carga bacteriana resistente
o transitoria de la piel de las manos del personal
sanitario:

CLORHEXIDINA Es una biguanida cuyas propiedades
antisépticas se explican por la adhesión de la
sustancia a la membrana citoplasmática, lo que genera la
liberación de sus componentes y la muerte de la bacteria.
Su actividad es más lenta que la del alcohol, pero al
contrario de éste tiene actividad bacteriana residual. La
clorhexidina es activa frente a bacterias GRAM+, GRAM-, hongos y
virus con envoltura lipídica. Pero no presenta actividad
frente a esporas, micobacterias y virus sin envoltura
lipídica. Se recomiendan las fórmulas al 2-4%. Para
el lavado de las manos con este producto, si las manos
están sucias se lavarán primero con agua y
jabón y luego durante 60 segundos, frotándose por
palmas, dorso, zonas interdigitales y dedos. Su actividad puede
verse reducida por los jabones naturales, aniones
inorgánicos, surfactantes no iónicos y cremas de
manos, por lo cual no deberán utilizarse cuando se usa
este producto como antiséptico de manos.

Se han descrito casos de contaminación por uso de
una preparación que contiene PCMX; por lo cual, y, aunque
las soluciones que se usan normalmente tienen escaso riesgo de
contaminación no se deben rellenar los dispensadores medio
vacios.

JABÓN DE ARRASTRE: Se conoce como tal, el
jabón de mano o los geles que se utilizan habitualmente.
Tienen actividad limpiadora por sus características
detergentes y de retirada de la suciedad de las manos. Pero debe
tenerse en cuenta que tienen poca o nula actividad
antimicrobiana; por lo cual no deben utilizarse en las UCIS,
cuando se va a intervenir sobre un paciente. Si se
utilizará previamente al uso de otros productos, cuando
las manos estén visiblemente sucias, por su acción
de arrastre. Hay que tener cuidado, porque en muchas ocasiones
los jabones de arrastre se han contaminado con gérmenes
GRAM- y pueden colonizar las manos del personal
sanitario.

YODO Y YODÓDOROS: Los yodos son eficaces
antisépticos pero son muy irritantes, por lo cual se han
sustituido por yodóforos. Éstos se componen de yodo
elemental y povidona. La povidona-iodada al 10% contiene un 1% de
yodo disponible. El yodo actúa penetrando en el
microorganismo e inactivándolo. Según la FDA es un
antiséptico seguro y eficaz para el lavado de la mano,
pero lo cierto es que provoca más dermatitis que otros
productos, por lo cual existe riesgo de escasa adherencia del
personal sanitario a esta medida.

COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO: Son el cloruro
de benzaconio, la cetrimida y el cloruro de cetilpiridio. Se
componen de un átomo de nitrógeno ligado a 4 grupos
alquil. Son bacteriostáticos y fungostáticos. Hay
que tener en cuenta que el cloruro de benzalconio es propenso a
la contaminación con bacterias GRAM –.

TRICLOSAN: Es una sustancia iónica,
incolora que se ha ido incorporando a los jabones usados en
sanidad. Tiene actividad contra los GRAM +, incluyendo el SARM. Y
tiene actividad persistente en la piel.

SOLUCIONES HIDROALCOHÓLICAS: Contienen
etanol y otros derivados como el isopropanol o el n-n-propanol.
Su actividad antimicrobiana se debe a su capacidad de
desnaturalizar las proteínas. Las soluciones del 60-90%
son las más eficaces. Estas soluciones, como agentes de
frotación son las más eficaces y mejor toleradas.
Si bien su uso continuo producen sequedad de la piel, con estas
soluciones a diferencia que con la clorhexidina si que pueden
utilizarse cremas de manos. Otra de las ventajas de estas
soluciones es que es más accesible, puesto que no necesita
agua y permite su uso en cualquier sitio, así como que
reduce el tiempo de consumo en el lavado de las manos. Mientras
que con la clorhexidina se debe realizar un lavado de manos de al
menos 60 segundos, con las soluciones alcohólicas es
suficiente con 30 segundos.

Existen una serie de normas a tener en cuenta en el
lavado de las manos:

• Si no existe dispositivo de cierre del grifo con el
  pie o la rodilla, se usará papel de secado para cerrar
  los grifos.

• Se evitará el uso de agua caliente ya que
  favorece la dermatitis.

• En cuanto a las soluciones hidroalcohólicas,
  se revisará que el dispensador funcione correctamente,
  es decir que no se atasca y que suministra el volumen
  adecuado de solución.

• Para la correcta antisepsia de las manos se
  usarán con las soluciones hidroalcohólicas 2
  dispensaciones en la palma de la mano, se frotará bien
  por toda la superficie de la misma, durante 30 segundos y, se
  esperará a que se seque sola, cosa que ocurre en este
  lapso de tiempo.

• No se añadirán jabones o productos de
  higiene en los dispensadores parcialmente vacios, ya que
  existe riesgo de contaminación.

RESUMIENDO: El simple lavado de las manos, supone
un ahorro muy importante en cuanto al uso de antibióticos
de amplio espectro y en cuanto a la estancia media, así
como una reducción de la morbi-mortalidad del
enfermo.

Para evitar equivocaciones en el lavado de manos,
deberían existir jabones para arrastrar la suciedad de las
mismas y soluciones hidroalcohólicas que pudieran
utilizarse en cualquier punto de la UCI para no tener que ir
buscando un lavabo. Una buena medida para que el personal
sanitario se adhiera a esta maniobra es disponer crema de manos
en la unidad, para el cuidado de las mismas.

CAPITULO 7.

Manejo
catéteres y reducción costes directos

Existe la idea preconcebida, que a todo paciente que
ingresa en UCI se le debe canalizar una vía central, ya
sea de acceso periférico o de acceso central. Por otra
parte, en los servicios de Urgencias cada vez se tiende
más a canalizar catéteres periféricos de 18
y 20 Gauge, en vez de utilizar catéteres de 14 y 16 Gauge;
con los cuales se podría conseguir un importante flujo de
infusión de líquidos y no obligaría a la
posterior canalización de vías centrales en la UCI.
También llama la atención que cada vez son
más los anestesistas que canalizan directamente
vías centrales, para postoperatorios de fácil
resolución de 4 ó 5 días y que probablemente
no necesiten nutriciones parenterales y la administración
de antibióticos sea profiláctica salvo
complicaciones.

Si se valoraran estos puntos, el número de
vías centrales canalizadas sería ligeramente
inferior y, la incidencia de infecciones nosocomiales secundarias
a las mismas con el consiguiente costo disminuiría. Esto
no quiere decir que deban evitarse las vías centrales en
la UCI, ya que lo cierto es que la mayoría de los enfermos
las necesitan ya sea por monitorización de constantes o
por tratamientos administrados. Se podrían evitar en
cardiopatías isquémicas sin insuficiencia
cardíaca ni bajo gasto cardíaco y de fácil
resolución en los días siguientes y, en algunos
tipos de intentos autolíticos medicamentosos, que ingresan
en UCI para control de posibles complicaciones.

En el manejo de las vías centrales también
podemos reducir el coste directo mejorando, al mismo tiempo, la
incidencia de infecciones nosocomiales:

• Con un adecuado manejo y ubicación de las
  mismas para evitar trombosis y bacteriemias.

• No retirando las vías centrales de forma
  rutinaria, salvo que no se detecte otro foco de fiebre o
  persista tras comenzar tratamiento del foco de fiebre
  localizado. También se deben retirar si aparecen
  signos de trombosis.

• Valorar día a día cuando dejan de ser
  necesarias y retirarlas; ya que el riesgo de bacteriemia es
  más frecuente con una vía central que con una
  periférica.

• Existe la costumbre en algunas unidades de enviar a
  cultivar todas las puntas de catéteres, cosa que
  incrementa el gasto y la carga de trabajo del servicio de
  microbiología. Sólo se deben cultivar aquellas
  vías que se sospeche son causa de foco
  febril.

• Poner la vía central con los lumen que se
  suponen serán necesarios: Si va a necesitar
  nutrición parenteral total es mejor optar inicialmente
  ya por una vía de 3 lumen, si se piensa que
  ésta no va a ser necesaria se utilizará una
  vía de 2 lumen.

MANEJO DE VIAS CENTRALES

Según un estudio publicado en 2006 por Pronovost
es posible disminuir la incidencia de infección de las
vías centrales y el riesgo consecuente de bacteriemia con
un buen manejo. Esto redunda de forma notoria en una
disminución de las infecciones nosocomiales, en una
reducción de la estancia media del enfermo en UCI y, en un
menor costo de antibióticos de amplio espectro. Así
como reduce el riesgo de endocarditis con sus consecuentes
repercusiones. Pronovost demostró que con las medidas que
a continuación referiremos se puede disminuir la
incidencia de bacteriemias a cifras cercanas a cero:

• Educación al profesional implicado en el
  procedimiento. En el programa de acogida de personal nuevo en
  cada Unidad se debe hacer un especial hincapié en
  estas medidas

• Siempre que sea posible se canalizará la vena
  subclavia ya que es más cómoda para el
  paciente, tiene menor riesgo de trombosis y de
  contaminación e infección. Se evitará
  siempre que sea posible en los adultos la vía
  femoral.

• El rasurado de la piel se hará lo más
  cercano posible en el tiempo a la canalización de la
  vía. Siendo preferible la depilación al
  rasurado, ya que éste aumenta el riesgo de
  infección.

• La desinfección de la piel se
  realizará con clorhexidina, por lo menos a una
  concentración mínima del 0,5%.

• El médico que vaya a proceder a la
  colocación de la vía llevará bata,
  gorro, guantes y mascarilla. La enfermera y la auxiliar
  mascarilla y gorro si van a estar cerca pero no van a
  intervenir en el campo.

• Los apósitos a utilizar dependerán del
  tipo de enfermo: Si el paciente no suda mucho, se
  utilizarán apósitos transparentes, que reducen
  la carga de enfermería al no necesitar cambios hasta
  los 5-7 días y permite observar el punto de
  punción (estos apósitos deben evitarse en
  pieles que trasudan mucho o en enfermos con
  coagulopatías que sangran, ya que se despegan,
  aumentan el gasto y el riesgo de infección puesto que
  están levantados parte del tiempo y deben ser
  cambiados). Si la piel transpira mucho se utilizarán
  gasas, éstas se cambiarán cada 48 horas, salvo
  que estén manchadas.

• El cambio de apósitos no se hará
  diariamente salvo que estén manchados ya que hacerlo
  aumenta el costo, la carga de enfermería y el riesgo
  de infección.

• El mantenimiento de la vía es igual o
  más importante que su colocación: Se
  manipulará con técnicas de esterilidad, se
  desinfectarán las desconexiones antes de utilizarse
  con alcohol al 70%.

• Las líneas de infusión sólo
  deben cambiarse cada 72-96 horas, poner una nueva
  línea cada vez que se ponga una perfusión o un
  nuevo medicamento es un costo innecesario, salvo
  circunstancias especiales que dejará reflejadas el
  facultativo. Se cambiarán, no obstante cada 24 horas,
  en caso de que se utilicen para soluciones lipídicas
  (nutrición parenteral o propofol) o infusión de
  sangre y derivados.

• Cuando una vía no se vaya a utilizar se
  sellará y se heparinizará para que no se
  obstruya.

• Es fundamental que diariamente se valore la
  necesidad o no de seguir manteniendo la
  vía.

• Si en un hemocultivo se aisla Estafilococo coagulasa
  negativo, no se tratará salvo que salgan positivos dos
  hemocultivos tomados de diferentes puntos o exista
  inestabilidad hemodinámica. Sobra con la retirada de
  la vía, en la mayor parte de los casos.

RESUMIENDO: Si el personal que cuida al enfermo se
conciencia en estos puntos se disminuye de forma considerable el
coste en fungible, el coste en antibioterapia de amplio espectro,
se reduce la carga del personal de enfermería, la estancia
del enfermo en UCI y el riesgo de iatrogenia.

CAPITULO 8.

Neumonía
nosocomial y coste directo

Varios estudios realizados en distintas unidades de
cuidados intensivos, cifran el impacto económico de la
neumonía, entre los 9 y 12 millones de euros. Se calcula
que la disminución de una unidad porcentual de la
incidencia de esta infección, supondría un ahorro
en torno a los 2 millones de euros anuales, cifrándose el
gasto sobreañadido de cada episodio de infección
nosocomial en unos 2000 euros.

Pero su repercusión no es sólo
económica sino también sanitaria, ya que aumenta la
morbi-mortalidad, prolongando la estancia media de 7 a 10
días más de los previstos por la patología y
se le atribuye una mortalidad que oscila entre el 14 y el 25%,
según estudios.

Existen una serie de medidas que reducen la incidencia
de neumonía nosocomial y que deben ser implementadas como
son:

1.-ANTES DE LA INTUBACIÓN:

Educar a los trabajadores hospitalarios acerca de la
neumonía nosocomial y los procedimientos de control de
dichas complicaciones (CATEGORIA IA).

• Creación de un grupo de trabajo en la Unidad
  compuesto por médicos, enfermeras y auxiliares,
  encargado del control de las neumonías y la
  implementación de las medidas (CATEGORIA
  IA).

• Puesta en marcha y actualización de un
  protocolo para la prevención de la neumonía
  asociada a ventilación mecánica.

• Revisar periódicamente la incidencia de
  neumonía asociada a ventilación
  mecánica, los organismos causantes y patrones de
  resistencia de tales microorganismos.

• Transmitir y explicar al personal que se incorpore a
  la Unidad, de las medidas encaminadas a la prevención
  de la neumonía asociada a ventilación
  mecánica.

2.-DURANTE EL PERIODO DE VENTILACIÓN
MECÁNICA

– Usar ventilación no invasiva cuando sea posible
(CATEGORIA III B).

– Reducir al máximo la duración de la
ventilación mecánica (CATEGORIA IB), haciendo
retiradas de sedación diarias y utilizando escalas de
sedación-analgesia en el paciente intubado, manteniendo
grados de sedación bajos.

– Mantener al paciente en posición semisentada de
30 a 45º, salvo que exista contraindicación
(CATEGORIA IB).

-Evitar sobredistensiones gástricas, revisando el
débito de la sonda nasogástrica por turno y
adaptando el ritmo de la nutrición enteral a ello
(CATEGORIA IB).

– Evitar extubaciones no planeadas y
reintubaciones.

– Retirar a los pacientes lo antes posible tubos
endotraqueales, traqueostomías y sondas
nasogástricas (CATEGORIA IB).

– El neumotapón debe tener una presión
superior a 20 cm de H20

– Durante la extubación o antes de recambiar un
tubo endotraqueal debemos asegurarnos que no existen secreciones
(CATEGORIA IB)

3.- EN EL EQUIPO Y MATERIAL

– No se debe esterilizar o desinfectar de forma
rutinaria el interior de los ventiladores (CATEGORIA
IA).

– No reutililizar un equipo o accesorio que es utilizado
para un solo uso (CATEGORIA IB).

– Usar agua estéril para llenar los
humidificadores (CATEGORIA II).

– Usar sólo líquidos estériles para
las nebulizaciones (CATEGORIA IA).

-Si se utilizan sistema de succión abierto, usar
catéter de un solo uso estéril (CATEGORIA
II).

– Si la sonda de aspiración se va a introducir en
el tracto respiratorio inferior, usar únicamente
solución estéril para remover las secreciones en la
sonda de succión (CATEGORIA IB).

– Verificar de forma rutinaria la correcta
colocación de la sonda nasogástrica (CATEGORIA
IIB).

– El uso de tubos de aspiración subglótica
pueden contribuir a reducir la incidencia de neumonías en
pacientes con intubaciones que se prolongan más de cuatro
días(CATEGORIA IA), pero no está justificado el
cambio de tubo por uno de aspiración subglótica. Su
uso debería limitarse sólo a aquellos pacientes que
son intubados dentro de la unidad (CATEGORIA II B).

4.- MEDIDAS DE HIGIENE Y
PROTECCIÓN.

-Usar guantes para manipular las secreciones
respiratorias u objetos contaminados (CATEGORIA IA).

-Cambiarse de guantes y lavarse las manos entre
pacientes y después de manipular a cada uno de ellos y,
antes de tocar ningún objeto o superficie (CATEGORIA
IA)

– Usar bata cuando se prevea que se va a manchar de
secreciones respiratorias y cambiarse cuando se haya terminado
con el paciente (CATEGORIA IB).

– Lavado por turno de la boca del enfermo con
clorhexidina.(CATEGORIA IA).

5.- MEDIDAS NO RECOMENDADAS RUTINARIAMENTE Y QUE
AUMENTAN EL GASTO.

–Descontaminación digestiva selectiva
(Salvo en quemados).

– Eliminación de protectores de
hemorragias digestivas altas.

–Recambio rutinario de circuitos del respirador y
humidificadores. Los circuitos se cambiaran cada 15 días y
los humidificadores cada 48 horas salvo que estén
sucios.

– Uso de antimicrobianos profilácticos
(CATEGORIA IA).

– Intubación nasotraqueal en vez de
orotraqueal.

– Uso de sondas nasoduodenales o nasoyeyunales, en vez
de nasogastricas.

CAPITULO 9.

Política de
antibióticos y coste directo

El conjunto de estrategias y normas para mejorar y
optimizar el uso de los antimicrobianos recibe el nombre de
política de antibióticos. La influencia y el
impacto de los antibióticos se observa tanto en los
pacientes que lo reciben (respuesta clínica y
evolución), como en el ecosistema que rodea al enfermo
(flora hospitalaria). Es por ello, que una política
inadecuada provoca resistencias, elevada morbi-mortalidad y
elevación consecuente de los costes
directos.

Se ha demostrado que la administración precoz de
antibióticos con espectro adecuado influye a corto plazo
en una evolución favorable del enfermo, mientras que a
largo plazo, favorecen la aparición de flora emergente y
condiciona cambios en las resistencias de algunos
gérmenes.

Para realizar en una UCI una adecuada política
antibiótica, se necesita la participación directa
de todo el personal sanitario, tanto en los dedicados al control
y vigilancia de las infecciones, como los dedicados a su
prevención y tratamiento. La existencia en UCI de al menos
un facultativo que controle la correcta utilización de los
antimicrobianos, en colaboración con un
microbiólogo, un farmacéutico y un preventivista),
optimiza su empleo, disminuyen los costes y la
morbilidad.

Existe un decálogo de normas para el uso de
antibióticos:

1º UTILIZAR ANTIBIÓTICOS SÓLO
CUANDO EXISTE SOSPECHA CLÍNICA O MICROBIOLÓGICA DE
UNA INFECCIÓN.

• Sólo se utilizarán
  antibióticos cuando exista confirmación o
  sospecha fundada de infección, intentando distinguir
  de otros motivos (procesos inflamatorios de naturaleza no
  infecciosa ).

• No está motivado el inicio del
  tratamiento antibiótico por aislamiento de
  microorganismos en algunas muestras (esputo, aspirado
  traqueal, heces y piel), en las que existe de forma habitual
  flora endógena.

• Tampoco se utilizarán cuando se
  aíslan en sangre o en muestras pulmonares, incluso
  obtenidas por catéter telescopado, protegido o lavado
  broncoalveolar patógenos escasamente virulentos como:
  staphylococcus coagulasa negativos, Corynebacterium, debiendo
  individualizarse los casos.

• En caso de enfermos con fiebre de foco
  desconocido, siempre que no haya una respuesta
  sistémica grave, el recambio o retirada de
  catéteres, puede ser suficiente. La
  administración de antibióticos, sin esperar la
  retirada de los catéteres, es uno de los motivos por
  los que aumenta el consumo de glucopéptidos,
  daptomicina, tigleciclina y linezolid en UCI.

• En los casos en que los
  antibióticos se utilicen como profilaxis, se
  recomienda utilizarlos por cortos períodos de
  tiempo.

• En pacientes con pancreatitis aguda
  grave no se utilizaran los antibióticos para prevenir
  la infección, por falta de efectividad.

2º OBTENER MUESTRAS DE LOS TEJIDOS INFECTADOS
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON
ANTIBIÓTICOS.

• En los pacientes críticos, no está
  justificada nunca la administración de antimicrobianos
  sin obtener muestras de los tejidos infectados y al menos 2
  hemocultivos, siempre que no retrasen la obtención del
  segundo, la administración de
  antibióticos.

• Si el paciente está ya con
  antibióticos, en el momento de detectar una nueva
  infección, deben tomarse las muestras con la
  máxima rapidez, sin esperar a que disminuya la
  acción de los antibióticos, puesto que el
  patógeno responsable, será resistente a los
  mismos. En estos casos se aconseja la obtención de la
  muestra en el momento previo a la administración de la
  siguiente dosis del antibiótico, que se corresponde
  con su mínima concentración
  plasmática.

3º ELEGIR LOS ANTIBIÓTICOS
EMPÍRICOS EN BASE A PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS
CONSENSUADOS.

Debido a la gravedad de los enfermos que ingresan en
UCI, en caso de infección deberá establecerse un
tratamiento antibiótico empírico, es por eso, que
cada UCI debe tener protocolizado de forma detallada
(fármaco, dosis, intervalo, alternativas,
etcétera), de al menos los siguientes procesos:

1.- Neumonía comunitaria grave.

2.- Meningitis aguda.

3.- Encefalitis.

4.- Sepsis de origen urológico.

5.-Peritonitis secundaria.

6.-Neumonía nosocomial.

7.- Infección urinaria asociada a sonda
vesical.

8.- Meningitis posquirúrgica.

9.- Peritonitis posquirúrgica.

10.-Infección relacionada con catéter
vascular.

11.-Sepsis grave sin focalidad.

4.- LOGRAR UNA RESPUESTA RÁPIDA DEL
LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA.

Cualquier tipo de información relevante: GRAM,
crecimiento de gérmenes, muestra desechada,
etcétera, debe ser comunicado de forma rauda, al
intensivista por el microbiólogo. Es importante que exista
un contacto fluido y continuo, aconsejándose la
comunicación telefónica, cada vez que surja una
duda o un hallazgo relevante.

5.- SELECCIONAR EL TRATAMIENTO DIRIGIDO CUANDO SE
CONOZCA LA ETIOLOGIA DE LA INFECCIÓN.

El aislamiento de uno o varios gérmenes en una
muestra válida debe motivar la readaptación del
tratamiento antibiótico. En caso de que se aíslen
dos o más gérmenes se valorará la
posibilidad de que alguno de ellos sea contaminante o
colonizante, si se acepta que la infección es
multibacteriana, se elegirá una cobertura global y con el
menor número de antibióticos posibles.

6.- MONITORIZAR LA EFICACIA DEL
TRATAMIENTO.

A las 72 horas de iniciado el tratamiento
antibiótico empírico se hará una
evaluación de la situación clínica. La
aparición de nuevos signos o empeoramiento,
obligará a obtener nuevas muestras de sangre y tejidos
infectados y, se procederá a la administración de
antibióticos de rescate más potente, de mayor
espectro y cobertura.

Si el antibiótico es efectivo según el
antibiograma, se estudiará su penetrancia en el tejido
infectado, la dosis de administración (valorando el
volumen de distribución del enfermo) y el intervalo de la
misma.

7.- VIGILAR LA APARICIÓN DE EFECTOS ADVERSOS O
FLORA EMERGENTE RECOGIENDO MUESTRAS DE AXILA, FROTIS NASALES,
TRAQUEOSTOMA Y RECTO DE LOS ENFERMOS.

8.- LIMITAR LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN
FUNCIÓN DE LA RESPUESTA CLÍNICA O
MICROBIOLÓGICA.

Por norma general a las 48-72 horas de
desaparición de la fiebre y otros signos infecciosos puede
retirarse el tratamiento antibiótico. En los enfermos no
inmunodeprimidos la sepsis por gramnegativos se tratará de
8 a 14 días.Cuando la infección sea por bacterias
multirresistentes, que protagonicen recidivas frecuentes
(Pseudomona, Acinetobacter, Estafilococo aureus resistente a
meticilina o enterobacterias productoras de betalactamasas), el
tratamiento se prolongará dos semanas. Sin embargo, la
persistencia de estos patógenos en vía aérea
de enfermos con traqueotomía o ventilación
mecánica prolongada en ausencia de signos infecciosos no
debe ser motivo de prolongación del tratamiento. Las
infecciones urinarias relacionadas con sondas vesicales
producidas por bacilos gramnegativos o cocos grampositivos suelen
responder a una semana de tratamiento.Si la evolución
clínica y los estudios microbiológicos, descartan
infección se retirarán los
antibióticos.

9.- RESPONSABILIZAR A UN INTENSIVISTA EN EL CONTROL,
VIGILANCIA Y EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES.

10.-CORRESPONSABILIZAR A TODO EL PERSONAL SANITARIO
DEL ADECUADO CUMPLIMIENTO.

11.- IMPLEMENTAR EL DESESCALAMIENTO DE
ANTIBIÓTICOS UNA VEZ DISPONGAMOS DE
ANTIBIOGRAMA.

RESUMIENDO:

Para racionalizar y mejorar el coste-eficiencia del
tratamiento de las infecciones se deben tener unos buenos
protocolos de las infecciones más frecuentes, coger las
muestras previamente al inicio del tratamiento, cogiendo buenas
muestras y teniendo en cuenta por ejemplo, que un enfermo que
lleva ingresado más de 72 horas y comienza con diarreas,
los coprocultivos son caros e ineficaces, salvo en niños y
sospecha de clostridium que requerirá la solicitud de
enterotoxinas. Se reevaluará el tratamiento a las 72
horas, se readaptará una vez conocido el patógeno,
se evitará prolongaciones en el tiempo del tratamiento,
etcétera.

CAPITULO 10.

Impacto
económico del farmacéutico en UCI

El valor añadido que el farmacéutico
puede aportar en la utilización de medicamentos,
integrándolo a tiempo parcial en el equipo de UCI, ha sido
documentado por muchos estudios incidiendo fundamentalmente en un
aumento de la efectividad, seguridad y eficiencia. Leape y cols,
demostraron que la incorporación de un farmacéutico
en UCI redujo en un 66% los acontecimientos adversos, lo que se
tradujo en un ahorro económico
considerable.

En España el farmacéutico realiza,
asiduamente, su actividad clínica centralizada en el
Servicio de Farmacia, sin trasladar su actividad al entorno del
enfermo. Esto actualmente debe y puede variar, por la existencia
en la mayor parte de los centros de:

• Prescripción médica informatizada, que
  posibilita a este profesional el acceso a la historia
  clínica y fármaco-terapéutica del
  enfermo desde cualquier terminal del hospital.

• Acceso a base de datos de internet, para acceder a
  la historia clínica de los enfermos.

Todo esto ofrece una serie de oportunidades, que debemos
aprovechar en beneficio de alcanzar la excelencia en el manejo de
nuestros enfermos y reducir los costos. Un estudio llevado a cabo
en los Servicios de Oncología y UCI, en la Clínica
Navarra, durante 4 años en los que se integró a
estas unidades un farmacéutico, demostraron
que:

• Se redujeron los errores en la
  administración de medicamentos y los efectos
  adversos.

• Se redujeron los costes al suspender
  medicamentos innecesarios: medicamentos no indicados,
  duración inadecuada del tratamiento o duplicidad
  terapéutica.

• Se recomendaron alternativas
  terapéuticas más coste-efectivas.

• Se informó a enfermería
  sobre la manera y dilución de algunos medicamentos,
  que requieren un manejo especial.

• Se previnieron las interacciones
  medicamento-medicamento, medicamento-alimento y se ajustaron
  las dosis en los casos en que era necesario.

• Se realizaron recomendaciones de
  tratamiento adicional de problemas
  fármaco-terapéuticos no tratados.

Terminaron calculando que una vez descontado lo que
cuesta a un hospital un farmacéutico especialista que
dedica el 75% de su tiempo a integrarse en una UCI, el beneficio
neto obtenido sería de 1020 Euros/farmacéutico/
mes, de manera que cada euro invertido por el hospital se
recupera y se evitan 0,45 Euros.

CAPITULO 11.

Normalización
de la fluidoterapia

En las UCIS y sobre todo en los enfermos
posquirúrgicos, la ingesta de alimentos puede estar
proscrita en los primeros días, motivo por el cual para
mantener la homeostasis corporal, pérdidas de agua, sodio,
cloro, potasio y otros electrolítos y, además
aportar glucosa; se usan fluidos intravenosos de gran volumen. Su
costo es importante, dado que es el tipo de inyectable más
utilizado junto a los analgésicos por vía
intravenosa, en cuanto a número de unidades por 100
estancias.

Si bien existe la idea de que la fluidoterapia debe ser
individualizada, la experiencia de más de una
década del Hospital Peset (Valencia), apunta que la
variabilidad de las necesidades de los valores medios en cuanto a
agua y electrolítos es inferior al 10%, lo que permite
normalizar la fluidoterapia en los enfermos
posquirúrgicos. Cuando en dicho hospital se
implantó el programa de normalización de la
fluidoterapia intravenosa, observaron que cuando la fluidoterapia
se individualizaba para cada enfermo, existía un consumo
excesivo de levulosa al 5%, una tendencia excesiva al uso de
salino al 0,9% y un aporte deficiente de potasio. Durante esta
experiencia estudiaron las necesidades de los enfermos
posquirúrgicos en los primeros días, demostrando
que las necesidades más comunes a la mayoría de
ellos se traducían en los siguientes aportes: Glucosa
100-150 gramos, Na 80-120 mEq, Cl: 80-120 mEq, K 40-80 mEq. Una
vez establecidos estos valores, farmacia creó una unidad
centralizada de terapia iv, en donde en bolsas de envases de 2000
cc de volumen, se realizaba esta solución
glucopolielectrolítica con un pH de 5 y 437 mOsm/l.
Posteriormente, esta formulación le fue cedida a la
Industria farmacéutica Baxter SA de Valencia que preparaba
en envase de PVC (Viaflex) esta solución.

Sus beneficios frente a la fluidoterapia individualizada
para cada enfermo son: Se garantiza un correcto balance
hidroelectrolítico diario del enfermo mientras no se puede
utilizar la vía oral, cubre un aporte mínimo diario
de 100 a 150 gramos de glucosa, minimiza el riesgo de flebitis y
previene el riesgo potencial de contaminación de la
fluidoterapia y de los equipos de administración,
disminuye el tiempo de enfermería en el manejo del envase,
puesto que no tiene que ir cambiando envases al estar toda la
fluidoterapia en uno sólo (existen envases para 1000, 2000
y 2500 cc), se produce un ahorro del 20% del
coste/tratamiento/día, se reduce el riesgo de toxicidad
potencial del potasio por realizar su aporte continuo durante 24
horas, se aumenta la adherencia al cumplimiento de la
prescripción al ser necesarios menos cambios al
día, se reducen los riesgos potenciales de
administración, se reduce el tiempo de
identificación del número de
envases/paciente/día, se facilita la revisión
farmacéutica de las prescripciones y de las dispensaciones
de fluidoterapia.

Dentro de las desventajas que presenta la
normalización de la fluidoterapia en soluciones
glucopolielectrolítico en envases de 1000 o 2000 cc es que
necesitan bomba de perfusión intravenosa (elemento del que
actualmente disponen todos los servicios de UCI y los de
cirugía). Otra de las desventajas potenciales en la
utilización del envase de 2 litros es que podría
producirse un aumento en el porcentaje de desechos de fluidos
intravenosos, cuando se necesitan correcciones urgentes en el
aporte de fluidos y electrolitos a un enfermo que acaba de
iniciar el tratamiento con este envase. No obstante, esta
situación se dará en pocas ocasiones si la
solución normalizada se usa sólo en los enfermos
posquirúrgicos y médicos para los cuales
está indicada. Dado que estos envases no están
pensados para los enfermos en los que se dan las siguientes
circunstancias:

• Insuficiencia adrenocortical.

• Sobrehidratación.

• Desequilibrios ácido/base.

• Diabetes insípida.

• Pérdidas importantes de sodio.

• Insuficiencia renal.

Un estudio de minimización de los costes,
realizado para el período 1987-94 en el Hospital Peset,
puso de manifiesto que la introducción de los envases de 2
litros de capacidad para la fluidoterapia intravenosa, es una
opción terapéutica que minimiza los costes de la
fluidoterapia en 1,60 Euros por paciente y día.

CAPITULO 12.

Racionalización en el consumo de
albúmina

El consumo de albúmina al 20% suele ser
excesivo en las Ucis, no existiendo en muchos de estos casos
justificación para su uso y traduciéndose dicha
mala praxis en un costo injustificado, con baja efectividad y
eficiencia.

Es por ello que su uso debe protocolizarse y, marcarse
las alternativas en aquellos casos en que existen medidas
más costo eficiente.

INDICACIONES DE LA ALBÚMINA

1.- SHOCK HIPOVOLÉMICO

Ya sea hemorrágico o no hemorrágico, en
este tipo de shock los cristaloides deben ser utilizados en
primera línea. En segundo lugar se utilizaran los coloides
no proteicos. La albúmina sólo se utilizará
en los siguientes supuestos:

– Cuando los coloides no proteicos estén
contraindicados.

– La presión sistólica sea inferior a 80
mmHg, la PVC sea menor de 6 cm de H20 (tras aporte de los
anteriores preparados y/o la presión coloidosmótica
sea inferior a 15 mmHg).

El uso de albúmina no está justificado en
el shock séptico.

2.- QUEMADOS

La terapia debe iniciarse con cristaloides hasta
estabilización hemodinámica. Los coloides proteicos
junto con los cristaloides, pasadas las primeras 12-24 horas,
deberán ser utilizar en pacientes con quemaduras de
2º grado que presenten una superficie quemada superior al
20% y en pacientes de 3º grado que presenten una superficie
quemada superior al 15%.

Si hay complicaciones, la albúmina podrá
utilizarse siempre y cuando:

• La reposición de la volemia con cristaloides
  falle

• La presión coloidosmótica sea inferior
  a 20 y/o albúmina inferior a 25 g/l.

• Los coloides no proteicos no deben
  utilizarse.

3.-SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN EL
ADULTO

La terapia de elección es la PEEP y
diuréticos. Si esto es insuficiente, se usaran los
coloides no proteicos. La albúmina sólo se
utilizará si la presión coloidosmótica es
inferior a 15 mmHg, los coloides no proteicos están
contraindicados o han sido utilizados a las dosis
máximas.

4.-CIRROSIS Y PARACENTESIS

A) Menos de 3 litros de líquido ascítico
extraído se utilizarán cristaloides o coloides no
proteicos asociados a diuréticos.

B) Más de 3 litros de líquido
ascítico extraído se utilizará
albúmina a dosis de 8-10 gramos por litro extraído
asociado a diuréticos.

5.-CIRUGÍA ABDOMINAL RADICAL

La pérdida de albúmina por traumatismo
intestinal debe corregirse con nutrición enteral o
parenteral.

La albúmina se utilizará a
nivel:

• Intraoperatorio con hipoalbuminemia <30
  g/l

• Postoperatorio con hipoalbuminemia que no se corrige
  con nutrición parenteral.

6.-FALLO HEPÁTICO AGUDO

Si la presión coloidosmótica es menor de
15 mmHg se administrará albúmina como terapia de
mantenimiento antes del trasplante

7.-PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTÁNEA

La albúmina asociada a antibióticos
previenen el síndrome hepatorrenal (reposición de
1,5 gramo/kg el primer día seguido de 1 g/kg el tercer
día)

8.-CIRUGÍA CARDÍACA

Adultos: Cristaloides y coloides no proteicos

Niños: En caso de hipoalbuminemia para mantener
la presión coloidosmótica o cuando los coloides no
proteicos están contraindicados.

9.-TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Páncreas: Tanto en donante como en receptor, la
albúmina se utilizará para prevenir el edema
después de revascularización.

Hígado: Intraoperatoriamente se utilizará
para mantener la presión coloidosmótica y, en el
postoperatorio sólo está indicada si hay
hipoalbuminemia o rechazo a trasplante.

Pulmón: No existe superioridad en el uso de
albúmina sobre los coloides no protéicos

10.-NEONATOS

Albúmina en volumen similar a lo extraído
en poliglobulia. Hipovolemia en neonatos. Cirugía
abdominal preoperatoria y postoperatoria.

SITUACIONES EN LAS QUE EL USO DE ALBÚMINA NO
ESTÁ INDICADA

• Hipoalbuminemia como diagnóstico
  simple

• Hipotensión en hemodiálisis

• Cirugía cardíaca en adultos

• Como contenido proteico en nutrición
  parenteral.

SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA EL USO DE
ALBÚMINA

• Hemorragia masiva con pérdidas de más
  del 65% de volumen sanguíneo.

• Expansión de volumen en el
  embarazo.

• Plasmaféresis y MARS.

RESUMIENDO: El coste de la albúmina es elevado y
su uso debe ser protocolizado para evitar un mal uso, es
aconsejable que sea controlado por el servicio de farmacia para
evitar desviaciones injustificadas. Además farmacia
debería disponer de un formulario de petición de
albúmina que fuese renovado cada 3 días
según evolución analítica y
clínica.

CAPITULO 13.

Coste eficiencia de
las técnicas de diálisis

La hemodiálisis intermitente es el
método de diálisis más extendido, sin
embargo su uso en UCI se ve dificultado por las alteraciones
hemodinámicas y respiratorias que presentan estos
enfermos. La aparición de técnicas continuas
permitió una mayor tolerancia en enfermos con
inestabilidad hemodinámica. Además la
logística empleada es más simple para las
diálisis continuas que emplea monitores de menor
complejidad y sólo requiere una formación
básica. Mientras que las técnicas intermitentes
usan monitores complejos con producción en línea
del baño de diálisis y que requiere por tanto el
empleo de una fuente de agua tratada y personal especializad. No
obstante, el coste es más elevado con las técnicas
continuas y aunque tienen sus ventajas no están exentas de
efectos secundarios.

No hay evidencia de que una técnica sea superior
a la otra, presentando además una mejor relación
costo-eficiencia con las técnicas discontinuas. Desde este
punto de vista sólo estaría indicado el uso de las
técnicas continuas en caso de inestabilidad
hemodinámica, no obstante en estos casos también
podría utilizarse la SLEDD (que es una hemodiálisis
con monitor convencional, pero en la que se prolonga el tiempo de
procedimiento a 6-12 horas). Si bien la hemodiafiltración
continúa podría en las primeras sesiones ayudar a
la eliminación de citokinas, este efecto desaparece en
progresivas sesiones, además del efecto adverso sobre la
coagulación, perfusión y gasto cardíaco; que
puede suponer la exposición permanente de sangre a un
circuito extracorpóreo y a una solución dializante
y de reposición que están a temperatura
ambiente.

Si comparamos los costes de la diálisis
convencional o del SLEDD, con las técnicas
continúas:

• Diálisis convencional y SLEDD: Filtro 11
  Euros, líneas de circuito 4,5 Euros, bicarbonatos 12
  Euros y Kits de desinfección 10 Euros: En total
  37,50-40 Euros por sesión

• Técnicas continuas: Filtro unos 150 euros.
  Líquidos de dializante y/o reposición unos 7
  ó 15 Euros por unidad (debiéndose realizar en
  un día de 4 a 5 recambios), bolsas de efluente 6 Euros
  la unidad (que si no se reutilizan se deben cambiar 4
  ó 5 veces cada 24 horas): En total unos 235-250 Euros
  por cada 24 horas.

RESUMIENDO: Las técnicas continuas pueden ser
más costo-eficientes en las primeras 24-48 horas para la
eliminación de citokinas, por el efecto de la
convención en aquellos casos de severa respuesta
inflamatoria, y en casos de grave inestabilidad
hemodinámica. Transcurridas las primeras 48 horas, son
más costo-eficiente las técnicas discontinuas
(convencional y SLEDD). La técnica SLEDD puede ser muy
costo eficiente, en caso de estabilidad hemodinámica y
cuando no existe una situación de severa respuesta
inflamatoria.

CAPITULO 14.

Estrategia de ahorro
de hemoderivados

Un trabajo multidisciplinar entre
anestesiólogos, hematólogos, cirujanos,
traumatólogos e intensivistas puede crear estrategias de
transfusión de sangre adecuadas que permita transfundir
menos, mejor, con menor riesgo y a un coste también
menor.

__________________________________________________________________

Algunas de las mejores maneras para reducir el
número de transfusiones sanguíneas son:

• Optimizar la preparación del paciente que va
  a ser intervenido quirúrgicamente, con el eventual
  empleo de eritropoyetina junto con suplementos de hierro oral
  para incrementar la hemoglobina sanguínea.

• Aplicar una política transfusional
  restrictiva. Esto supone un importante ahorro de
  hemoderivados, especialmente cuando están tan
  cuestionados los efectos positivos de la transfusión
  liberal.

• Individualizar la indicación de transfundir.
  Con niveles de hemoglobina por debajo de 6 g/dl suele estar
  siempre indicada la transfusión de sangre y no suele
  estarlo cuando es superior a 10 g/dl. Entre ambos
  márgenes las necesidades de transfusión deben
  basarse en los riesgos individuales para desarrollar
  complicaciones por una oxigenación inadecuada. La
  mayoría de los estudios proponen como umbral
  lógico para transfundir hematíes en los
  pacientes quirúrgicos que no presentan riesgo
  añadido el de 7 g/dl de hemoglobina y, el de 9 g/dl de
  hemoglobina en aquellos que se consideren pacientes de riesgo
  (especialmente cardiópatas).

También se deberán establecer medidas para
minimizar las pérdidas sanguíneas
mediante:

• Despistaje en el preoperatorio de pacientes que
  puedan presentar alteraciones de la hemostasia.

• Mejorar la hemostasia quirúrgica.

• Emplear técnicas anestésicas
  destinadas a disminuir el sangrado: anestesia loco-regional,
  hipotensión controlada, hemodilución
  normovolémica.

• Potenciar terapias específicas para disminuir
  el sangrado intra y postoperatorio, como puede ser el uso de
  ácido tranexámico en los casos en que
  está demostrada su eficacia.

• Limitar el número de extracciones de sangre a
  las necesidades reales del enfermo. En UCI todos los
  días se sacan analíticas, aunque muchas
  determinaciones no son necesarias y esto aumenta el coste de
  laboratorio y diariamente el enfermo puede llegar a perder
  por este motivo de 40 a 60 cc de sangre.

También es útil estimular las estrategias
encaminadas a aumentar la transfusión autóloga, en
detrimento de la homóloga:

• Generalización de programas de
  donación autóloga.

• Extensión de los recuperadores de sangre
  tanto en el periodo intraoperatorio como en el
  postoperatorio.

Todas estas medidas van encaminadas a transfundir mejor,
con menor riesgo y a menor coste.

TRANSFUSIONES DE PLASMA

Las situaciones que se pueden dar para el uso de plasma
se pueden dividir en tres grupos: aquellos en los que el plasma
estaría indicado y su eficacia demostrada, en los que
podría estar indicado y en los que está
contraindicado. Además, para racionalizar la
administración de plasma debe tenerse en cuenta que
sólo es necesario transfundir cuando el receptor presenta
riesgo de efectos nocivos por la coagulopatía.

1.- INDICACIONES DE PLASMA ESTABLECIDAS Y DE EFICACIA
DEMOSTRADA.

1.1.- Púrpura trombocitopénica
trombótica.

1.2.- Púrpura fulminante del recién
nacido.

1.3.-Exanguinotransfusión en neonatos.

2.-INDICACIONES DEL PLASMA EN EL QUE EL USO
ESTÁ CONDICIONADO A HEMORRAGIA GRAVES Y ALTERACIONES DE LA
COAGULACIÓN ( ALARGAMIENTO DEL TTPa >1,5 veces el
control, que suele equivaler a unos 45 segundos).

2.1.-Transfusión masiva.

2.2.-Trasplante hepático.

2.3.-Reposición de factores de coagulación
cuando no existen los factores específicos.

2.4.-Déficit de vitamina K en que no se pueden
revertir dicho déficit, o, en caso de reversión
urgente de los anticoagulantes orales.

2.5.- Hemorragia secundaria a tratamientos
trombolíticos.

2.6.- Coagulación intravascular
diseminada.

2.7.- Insuficiencia hepatocelular grave en paciente con
hemorragia activa.

3.- SITUACIONES EN LAS QUE NO ESTÁ INDICADO EL
PLASMA

3.1.- Reposición de volumen.

3.2.- Esquema predeterminado de transfusión
según la transfusión de concentrados de
hematíes

3.3.- Administración profiláctica en
hepatopatías sin sangrado y sin que vayan a requerir
terapias intervencionistas.

3.4.- Aporte nutricional.

3.5.-Exanguinotransfusión en policitemia vera en
recién nacido.

3.6.- Corrección del efecto anticoagulante de la
heparina.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

En términos generales no son efectivas y
están raramente indicadas cuando la trombopenia es
secundaria a la destrucción de plaquetas. Si suelen estar
indicadas, en términos generales, cuando existe
disfunción plaquetaria conocida asociada a un sangrado
difuso.

Dentro de las indicaciones de plaquetas
figuran:

• a) Paciente con trombopenia inferior a 50.000,
  que vaya a ser intervenido quirúrgicamente o al que se
  le vaya a realizar alguna medida intervencionista. Cuando se
  trata de pacientes neuroquirúrgicos, la cifra de
  plaquetas deberá estar por encima de
  100.000

• b) Pacientes que presenten hemorragia difusa,
  al que se le ha realizado una transfusión masiva y que
  presenta una cifra de plaquetas igual o inferior a
  50.000.

• c) En el postoperatorio de cirugía
  cardíaca con circulación extracorpórea,
  se administrarán plaquetas a aquellos pacientes que
  presenten sangrado difuso y el recuento de plaquetas sea
  inferior a 100.000.

• d) Pacientes con trombopatía y que el
  tiempo de sangría sea superior a 15 minutos o tengan
  problemas de sangrado cerebral o sangrado difuso.

• e) Pacientes con hemorragia difusa en
  situaciones de hiperconsumo y en los que las cifras de
  plaquetas estén por debajo de 50.000.

• f) Pacientes con cifras de plaquetas inferiores
  a 20.000 en los que no existe sangrado activo, puede estar
  indicada la transfusión de plaquetas (aunque en este
  caso no existe consenso).

INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN DE
FIBRINÓGENO

El fibrinógeno o Factor I, se fabrica a nivel
hepático; oscilando su nivel plasmático normal
entre 150-300 mg/dl. El nivel mínimo de fibrinógeno
necesario para conseguir una adecuada hemostasia debe ser
superior a 100 mg/dl. Está indicada la
administración de fibrinógeno en los siguientes
casos:

• Hipofibrinogenemica, afibrinogenemia o
  disfibrinogenemia.

• Insuficiencia hepática grave, con
  fibrinógeno por debajo de los
  límites.

• Coagulación intravascular
  diseminada.

• Hiperfibrinolisis.

• Déficit adquirido de
  fibrinógeno.

TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS

Es un conjunto de proteínas plasmáticas de
alto peso molecular que precipitan en frío. Son ricos en
factor VIII, XIII, factor de Von Willebrand, fibronectina y
fibrinógeno. Se utilizarán en deficiencias
congénitas cuando no se disponga del factor deficitario
inactivado viralmente.

DONACIÓN PREOPERATORIA DE SANGRE
AUTÓLOGA

Es una modalidad de autotransfusión que consiste
en la extracción y almacenamiento de la sangre del
paciente para su posterior transfusión. Puede obtenerse
mediante donación convencional o mediante procedimiento de
aféresis. La frecuencia de extracciones, tipo de
componente, tipo de bolsa y volumen de extracción,
será establecida por el Banco de Sangre de forma
individualizada.

Disminuye el número de pacientes transfundidos y
de transfusiones alogénicas, sin aumento de la
morbi-mortalidad ni de la estancia hospitalaria. Estaría
indicada en pacientes sometidos a cirugías electivas en
las que el riesgo de transfusión es superior al 20-30%,
así como en pacientes con dificultad para la
transfusión homóloga por ser portadores de
anticuerpos contra antígenos eritrocitarios de alta
frecuencia.

RECUPERACION PERIOPERATORIA DE SANGRE
AUTÓLOGA

En el periodo intraoperatorio, se realiza utilizando
dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la
sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola
al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero
salino. En el periodo postoperatorio, consiste en
recolección y reinfusión de sangre procedente de
drenajes postoperatorios, esta recuperación se realiza
normalmente con dispositivos que recuperan y reinfunden al
paciente la sangre filtrada y no lavada.

Esta técnica reduce tanto el porcentaje de
pacientes que reciben transfusión de sangre
alógenica como el volumen de la misma. Esta
disminución es mayor en la cirugía
ortopédica que en la cirugía cardíaca,
mientras que no parece ser significativa en la cirugía
vascular mayor.

La recuperación intraoperatoria está
indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva en la
que se prevé un sangrado superior a 1500 ml y se puedan
recuperar al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de
concentrados de hematíes. Estos procedimientos incluyen la
cirugía pélvica o espinal, cirugía de
cadera, cirugía cardíaca vascular o
revascularización miocárdica.

La recuperación postoperatoria de sangre no
lavada estaría restringida a intervenciones de
cirugía ortopédica programada en la que se espere
un sangrado postoperatorio entre 750-1500 ml y se puede recuperar
al menos 1 unidad de concentrados de hematíes.

HEMODILUCIÓN

La hemodilución normovolémica aguda
consiste en la extracción y anticoagulación de un
volumen determinado de sangre y su sustitución
simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener
normovolemia. La hemodilución moderada hasta hematocritos
de 25-30% es la más utilizada, realizándose
después de la inducción de la anestesia y antes de
la fase hemorrágica de la cirugía mayor. Debe
identificarse el orden de extracción de las bolsas para ir
reinfundiendo por las primeras que se extraen. Estas bolas pueden
conservarse en quirófano a temperatura ambiente durante un
máximo de 6 horas. Si su utilización va a
retrasarse más de 6 horas debe ser refrigerada y sometida
a pruebas cruzadas antes de su reinfusión.

CAPITULO 15.

Coste-eficiencia del
ingreso en UCI del EPOC reagudizado

La enfermedad obstructiva pulmonar crónica es
una de las principales causas de morbilidad y mortalidad mundial
y conlleva un importante gasto sanitario.

____________________________________________________________________

En el 2000 se realizó una encuesta internacional
que registró una incidencia de EPOC en la población
de 1616 por 100.000 habitantes, de los cuales un 13,8%
habían requerido ingreso hospitalario en el último
año. De estos entre un 26 y un 74% requirieron ingreso en
UCI y ventilación mecánica. Desglosando las
estadísticas de los pacientes que ingresaron en UCI
durante el periodo estudiado entre un 10 y un 14% de los
pacientes que precisan ventilación mecánica fueron
a causa de una exacerbación de su enfermedad pulmonar
crónica.

Debemos conocer las características inherentes de
estos enfermos para tomar las medidas pertinentes que permitan
mejorar los resultados y reducir los costes:

1.- Los enfermos EPOC presentan una alta prevalencia de
colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior,
incluso durante periodos de estabilidad. Las exacerbaciones se
han asociado con el sobrecrecimiento de gérmenes
potencialmente patógenos y sobre todo con la
aparición de pseudomona aeruginosa en el tracto
respiratorio inferior. Por otra parte, el EPOC se ha remarcado
como factor de desarrollo de neumonía asociada a
ventilación mecánica. En el 90% de los casos estas
neumonías son de inicio temprano en los primeros cinco
días de la ventilación mecánica.

La ventilación no invasiva ha demostrado su
eficacia en los enfermos con reagudización de su EPOC ya
que cumple los siguientes objetivos:

• Disminuye la tasa de intubaciones y por consiguiente
  el riesgo de neumonías asociadas a ventilación
  mecánica.

• Disminuye la mortalidad.

Una técnica para disminuir las neumonías
asociadas a ventilación mecánica en los enfermos
que no cumplen criterios para ventilación no invasiva o en
los que ésta fracasa, es la administración de
descontaminación digestiva selectiva. Varios ensayos
clínicos y metaanálisis han demostrado que este
tratamiento reduce la incidencia de infecciones del tracto
respiratorio inferior.

2.- Otra de las complicaciones que se han achacado a los
enfermos con EPOC reagudizado sometidos a ventilación
mecánica es el barotrauma. Un estudio realizado por
Anzueto et al, registraron una incidencia de barotrauma en los
enfermos EPOC del 2,9% frente a un 6,3 de los enfermos
asmáticos, un 6,5% de los enfermos que desarrollan
distress respiratorio y un 4,5% de los que presentan
neumonías. Con lo cual, no se demostró que el EPOC
sea un factor de aparición de barotrauma.

Lo que sí está claro, que el paciente con
EPOC reagudizado que ingresa en UCI muchas veces presenta un
resultado funesto, asociado a altos costos y consumo de recursos.
A la hora de valorar esto, debemos tener en cuenta que entre el
70-80% de los costes generados por la estancia de un paciente en
una UCI, corresponden a gastos fijos de personal y a las
estructuras. Pocas veces se ha evaluado cual es el coste variable
de los enfermos con EPOC reagudizado que ingresan en nuestras
dependencias.

Añon et al analizaron una cohorte de 20 enfermos
con EPOC en tratamiento con oxígeno domiciliario que
precisaron ventilación mecánica. Estos autores
estimaron que el coste por año de vida ajustada a la
calidad (QALY) en los supervivientes fue de unos 25.000 Euros.
Este coste corresponde a la categoría B de las definidas
en el Advisory Group in Health technology Assessment, que estima
que las intervenciones o tratamientos cuyo coste está
entre 5000 y 50.000 Euros/QALY tienen una prioridad intermedia.
No obstante, este estudio no debe servir para cerrar las puertas
de la UCI a los pacientes con reagudización del EPOC, ya
que el grupo que estudia es el de EPOC más
graves.

Cuando se ha analizado el coste ajustado a QALY estimado
para una población general de enfermos que requirieron
ventilación mecánica este fue de 5552 Euros/QALY e
incluía un 11% de enfermos con EPOC reagudizado. Por otra
parte, un grupo italiano que evaluó los costes totales
variables de la estancia en UCI de los pacientes con EPOC
reagudizada, este fue de 1648,9Euros para los supervivientes y de
2466,7 Euros para los no supervivientes, lo que indica que el
tratamiento del enfermo con EPOC en la UCI está en el
límite de una adecuada relación
eficacia-eficiencia.

Cuando se estudia la estancia media de los EPOC
reagudizados sometidos a ventilación mecánica no
existe diferencia significativa con respecto al resto de la
población de UCI sometida a ventilación
mecánica. Se cifra en un 10% las intubaciones prolongadas
en este tipo de enfermos. Lo que sí que es más
difícil es la retirada de la ventilación
mecánica; fracasando en un 41% de los casos en el primer
intento, frente al 21% de los que presentan insuficiencia
respiratoria aguda y el 11% de los que presentan enfermedad
neurológica. La causa parece radicar en que el paso a tubo
en T condiciona un aumento del trabajo respiratorio por la PEEP
intrínseca, sería más fácil si la
tolerancia a la desconexión del respirador se
realizará con un sistema de presión positiva
continua.

Las tasas de traqueotomía en el EPOC
varían entre el 3 y el 30%.

Llegado a este punto, debemos afirmar que no se deben
cerrar las puertas de las UCIS a los enfermos con EPOC
reagudizados, aunque debería ser muy meditado el ingreso
de los que presentan alguna de estas
características:

• Edad >80 años.

• VEMS <25%.

• PaO2 >55 mmHg en los últimos 6 meses con
  clínica de hipercapnia.

• Portador de oxígeno domiciliario en los
  últimos 6 meses.

• Un episodio previo de intubación.

• Tabaquismo activo.

• Calidad de vida muy mal percibida por el
  paciente.

• Calidad de vida objetiva muy mala.

• Que el enfermo no lo desee.

CAPITULO 16.

Coste-eficiencia del
ingreso en UCI del enfermo oncológico

Un porcentaje importante de los pacientes
postquirúrgicos que ingresan en UCI lo hacen como
consecuencia del tratamiento de su proceso tumoral. Si bien,
nadie se plantea la utilidad y la necesidad de que estos enfermos
ingresen en nuestras unidades, si existen discrepancias sobre la
utilidad y beneficio que supone el ingreso para el resto de los
enfermos oncológicos que sufren
complicaciones.

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Los avances terapéuticos han permitido
incrementar la esperanza de vida de los pacientes con
cáncer, esto muchas veces se asocia a demanda de camas de
UCI. Se calcula que un 8% del total de ingresos en UCI
corresponde a enfermos oncológicos, porcentaje que
asciende hasta el 45% cuando nos limitamos a hablar de UCIs
postquirúrgicas. Si bien nadie se plantea dar apoyo
terapéutico al paciente oncológico que ha sido
sometido a tratamiento quirúrgico, las dudas aumentan
cuando estos pacientes sufren complicaciones secundarias a su
proceso tumoral. Varios estudios hablan de que la mortalidad de
este tipo de enfermos asciende al 22,3% durante su estancia en
nuestras dependencias, a lo cual se añade un porcentaje
adicional del 16,3% en el lapso de los dos meses subsecuentes a
la admisión.

Las causas de ingreso más frecuente son
insuficiencia respiratoria, desequilibrio
hidroelectrolítico, sepsis, disfunción renal,
arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca
congestiva, shock, fallo hepático, coagulopatías y
sangrado de tubo digestivo.

Se asocian a una elevada mortalidad los pacientes que
presentan las siguientes características: Razones no
quirúrgicas de ingreso, APACHE II>20 puntos y shock; en
el caso de pacientes hematológicos la mortalidad es muy
elevada cuando ingresan por insuficiencia respiratoria aguda y,
se eleva todavía más cuando requieren
ventilación mecánica.

Los ingresos de los enfermos oncológicos
deberían ser protocolizados para evitar las siguientes
situaciones:

• Perpetuar la negación de la muerte y tratar
  de ocultarla, con expectativas poco realistas.

• Discrepancias entre enfermeras y
  médicos.

• Desacuerdos en el tratamiento entre clínicos
  y pacientes/familiares.

• Desacuerdos en relación a la retirada del
  tratamiento

• Desacuerdos en la representación del
  paciente

Por otra parte y como predica el comité de
ética de la Society of Critical Care Medicine los cuidados
paliativos e intensivos no son mutuamente excluyentes, sino que
deben coexistir y, además el profesional de los cuidados
intensivos tiene el deber de proporcionar tratamientos que
alivien el sufrimiento que se origina de fuentes físicas,
emocionales, sociales y espirituales. Se debe facilitar el
encuentro entre el enfermo y su familia en sus últimos
momentos y procurar que los familiares se sientan
necesarios.

Porque un enfermo tenga "diagnóstico
cáncer" no se le debe negar la intubación, la
colocación de ventilación mecánica, la
administración de drogas vasoactivas, la
reanimación en caso de paro cuando:

1.- El paciente esté libre de enfermedad, porque
este paciente puede vivir años en esta
situación

2.-El paciente está en tratamiento adyuvante
(quimioterapia y/o radioterapia después de la
cirugía).

3.- Se trata de un paciente "con tumor puesto", en
tratamiento curativo: el mejor ejemplo es el varón joven
con cáncer de testículo incluso con
metástasis hepáticas y pulmonares, cuya
probabilidad de curación oscila entre el 60 y el
80%,

4.- El paciente con enfermedad controlada. El mejor
ejemplo es el cáncer de mama con metástasis
óseas. Este tipo de tumores en etapa IV, cuando las
metástasis son exclusivamente óseas pueden llegar a
vivir diez años con tratamiento hormonal, radioterapia,
bifosfonatos y manejo del dolor. En cambio en los casos en que
las metástasis son hepáticas y pulmonares la
sobrevida es muy corta.

Cuando el soporte vital se convierte en una medida
fútil, éste debe ser retirado, de forma consensuada
con todo el equipo médico y tras informar de forma
adecuada y objetiva al paciente/familiares, basándonos en
los principios de autonomía, libertad del paciente, la no
maleficiencia y la justicia.

CAPITULO 17.

Coste
económico de las úlceras por
presión

Por las características de los enfermos que
ingresan en UCI, la incidencia de úlceras por
presión y, pese a la prevención, es elevada y, su
repercusión económica va más allá del
gasto hospitalario, ya que muchas veces el tratamiento debe
continuarse por los servicios de atención
extrahospitalaria.

______________________________________________________________

La prevalencia de úlceras por presión en
un hospital de agudos es del 8,8%, mientras que cuando nos
limitamos hablar de una UCI superespecializada, la prevalencia
asciende a 1 de 4 enfermos. Lo más dramático del
asunto es que son evitables con una buena prevención y, en
el caso de las UCIS; si bien es prácticamente imposible
evitar en algunos enfermos su aparición, al menos si se
podría evitar que estas evolucionaran a estadios
avanzados. Llegado a este punto, podemos afirmar que las
úlceras por presión constituyen un importante
problema para el sistema sanitario, asociado a un elevado coste
económico. Se estima que el coste global anual en
España para el tratamiento de estos procesos es de un 5,2%
del gasto sanitario total, lo que supuso en 2003 unos 1687
millones de Euros. Reiterándonos en que la manera de
reducir los gastos y la magnitud del problema es la
prevención. El coste medio por paciente de un protocolo
preventivo es de 1,38 Euros día; cifra muy inferior al del
tratamiento de las úlceras una vez que se han establecido.
Por lo tanto no hay que dudar: la inversión en medios
materiales como los colchones anti-escaras (que pueden parecer
caros), en apósitos innovadores de curas en ambiente
húmedo y, en personal de enfermería para la
prevención; es rentable tanto en términos
económicos como de calidad de cuidados del
enfermo.

Para afianzar más la importancia de la
prevención presentamos el coste medio del tratamiento
durante la estancia en el hospital, en cuanto a material,
de las úlceras de presión por paciente y
según el estadio del mismo:

• Úlcera en Estadio I tiene un coste total de
  24 Euros.

• Úlcera en Estadio II tiene un coste total de
  136 Euros.

• Úlcera en Estadio III tiene un coste total de
  230 Euros.

• Úlcera en Estadio IV tiene un coste total de
  680 Euros.